様式第８号（第７条関係）

保有個人情報（開示・訂正・利用停止）請求書
年　　月　　日
（市の機関の長）　様

住所又は居所　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

個人情報の保護に関する法律（第77条第１項・第91条第１項・第99条第１項）の規定により、次のとおり請求します。
請求の区分	□開示　　□訂正　　□利用停止	
請求する保有
個人情報の名称等
（具体的に記入してください。）		
求める開示の実施方法等
（本欄の記載は任意です。）	□事務所における開示の実施を次のとおり希望する。
　＜実施の方法＞□閲覧　□写しの交付　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
　＜実施の希望日＞　　　　年　　　月　　　日

□郵送による写しの送付を希望する。	
訂正・利用停止請求
に係る保有個人情報
の開示を受けた日等	　　　　　　年　　　月　　　日
　開示決定通知書の文書番号：　　　第　　　　号
　日付：　　　年　　　月　　　日	
訂正の趣旨及び理由
（具体的に記入してください。）	（趣旨）

（理由）
	
利用停止の趣旨及び理由
（具体的に記入してください。）	（趣旨）□第１号該当　→　□利用の停止　□消去
□第２号該当　→　提供の停止
（理由）
	
本人確認等	
請求者の区分	　□本人　□法定代理人　□任意代理人　	
請求者本人確認書類
　□運転免許証　□健康保険被保険者証　□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　・本人の状況　□未成年者（　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人　□任意代理人委任者
　　　　（ふりがな）
　・本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　・請求資格確認書類　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　　　）	
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
　・請求資格確認書類　□委任状　□その他（　　　　　　　　　　）	

（説明）
１　「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要となりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

２　請求の区分
開示請求、訂正請求又は利用停止請求のいずれかの□にレ印を記入してください。
訂正請求及び利用停止請求については、保有個人情報の開示を受けた後でなければ行うことができません。訂正請求及び利用停止請求の期限は、８に記載のとおりです。

３　請求する保有個人情報の名称等
開示については、開示請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
訂正及び利用停止については、「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。
なお、法により保有個人情報の訂正請求又は利用停止請求ができるのは、次に掲げるものです。
①　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）
②　開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４　求める開示の実施方法等
開示を受ける場合、事務所における開示の実施又は郵送による写しの送付のいずれかの□にレ印を記入してください。
また、事務所における開示の実施を希望される場合は、実施の方法及び開示を実施する日について、希望がありましたら、記載してください。
なお、実施の方法は市の機関の各担当課の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。

５　訂正・利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日等
３の①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日並びに開示決定通知書の文書番号及び日付を記載してください。

６　訂正の趣旨及び理由
⑴　訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
⑵　訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

７　利用停止の趣旨及び理由
⑴　利用停止請求の趣旨
「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれかに該当する□にレ印を記入してください。
ア　「第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第６３条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第６４条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ印を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかの□にレ印を記入してください。
イ　「第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は法第７１条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ印を記入してください。
⑵　利用停止請求の理由
「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

８　訂正請求及び利用停止請求の期限について
訂正請求及び利用停止請求は、法第９０条第３項及び第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

９　本人確認等
⑴　来所による請求の場合
来所して開示請求、訂正請求又は利用停止請求（以下「請求」と総称する。）をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２２条（訂正請求及び利用停止請求にあっては、同令第２９条において準用する同令第２２条（第４項及び第５項を除く。））に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受けるときまで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
⑵　送付による請求の場合
保有個人情報（開示・訂正・利用停止）請求書を送付して請求をする場合には、⑴の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
⑶　代理人による開示請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が請求する場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が請求する場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。