様式第３号（第２条関係）

選挙人名簿抄本閲覧申出書（調査研究）
平成　　　年　　　月　　　日
大館市選挙管理委員会委員長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申出者　  氏名　　　　　　　　　　　              
住所
(電話番号)
（国等の機関の場合はその名称、法人の場合はその名称・代表者の氏名・主たる事務所の所在地を記載してください。）

　下記のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
１　活動の内容	政治・選挙に関する（統計調査、世論調査、学術研究）	
２　閲覧年月日
　　及び時間	　　　　　　　　　　午前⁄午後　　　時　　　分から
平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　午前⁄午後　　　時　　　分まで	
３　閲覧事項の
利用目的	(できる限り具体的に記載すること。)	
４　閲覧者の氏名
及び住所	(申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には、閲覧者の職名及び氏名を記載すること。)	
５　閲覧事項の管理の方法	(管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。)

６　閲覧対象者の
範囲		
７　調査研究の
責任者氏名
及び住所	(申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究の責任者の職名及び氏名を、申出者が法人の場合には調査研究の責任者の役職名及び氏名を記載すること。)	
８　調査研究の
成果の取扱い	(公表の時期、方法について具体的に記載すること。)

９　閲覧者に関す
る事項

	（閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には併せて閲覧者が当該国又は地方公共団体の職員である旨を、申出者が法人である場合には併せて閲覧者が当該法人の役職員・構成員である旨を、それぞれ記載すること。）	
10	法人閲覧事項
取扱者の範囲	(申出者が法人の場合である場合に記載すること。)	
11	個人閲覧事項
取扱者の指定	(申出者が個人である場合のみ記載すること。)
別添「個人閲覧事項取扱者に関する申出書」のとおり、法第２８条の３第５項の規定による申出を
□ する　　　　□ しない	
12	申出者が受託
者である場合
には、委託者の
氏名及び住所	(委託者が国又は地方公共団体の機関にある場合にはその名称を、委託者が法人の場合にはその名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地を記載すること。)	
備　考	(添付書類について記載すること。)