公民館使用許可申請書
　	整理番号	No.	
　　大館市教育委員会
　　教育長　　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)　　

　　次のとおり使用を申し込みます。
使用目的	　	使用人員	人	
日時	　　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　日　　　時間)
　　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
場所	　	使用器具	　	
使用許可	館長	係	1　許可する　(条件)	
	　	　		
			2　許可しない(理由)	
使用料	区分	　	概算料金	精算料金	過不足料金	
	場所	　	　	　	　	
	時間	　	　	　	　	
	燃料費	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
摘要