様式第５号（第６条関係）

放課後児童クラブ使用料免除申請書

年　　月　　日

大館市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　放課後児童クラブの使用料の免除を受けたいので、次のとおり申請します。

 加入クラブ名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クラブ	
 児童氏名		
 現在の使用料	 月額　　　　　　円	
 免除申請期間	 　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
 免除を受けようと
 する理由		
 添付書類	 １　生活保護受給証明書　　２　就学援助決定通知書

 ３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
 　申請内容の確認のため、必要があるときは所得状況、課税状況その他世帯の状
 況について、大館市教育委員会が調査することに同意します。

 保護者氏名