大館市花岡総合スポーツ公園使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

大館市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  住  　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏  　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　大館市花岡総合スポーツ公園を使用したいので、次のとおり申請します。

使用場所	□　多目的プール	□　体育館	□　武道場	
	□　多目的運動広場
（□　野球場　　　□　陸上競技場　　　□　サッカー場）	
	□　多目的室内運動場	
使用日時	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
	　　　年　　　月　　　日　（　　　時　　　分から　　時　　分ま　で　）	
照明	　　　無　・　有　　（　　　時　　　分から　　　時　　　分ま　で）	
使用者数	　　一般　　名　・　高校生　　名　・　中学生　　　名　・	小学生
　以下	　名	
使用目的		
使用料算定	使用料　　　　　　　円

照明設備　　　　　　円

音響装置　　　　　　円

　大館市花岡総合スポーツ公園に関する条例及び同条例施行規則を守り、管理人の指示に従
います。