様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日

大館市お試し移住体験補助金実績報告書

　　　大館市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け指令　第　　号で交付決定のあった大館市お試し移住体験補助金に係る移住体験期間が終了したので、大館市お試し移住体験補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり実績を報告します。

記

　１　移住体験期間　　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで

　２　補助対象経費　　　

項　目	経路、積算根拠等	小計	
鉄　道		円	
飛行機		円	
自動車		円	
その他		円	
合計	円	

　３　添付書類　　　補助対象経費に係る支出であることを証する領収書等の写し