福祉医療費受給者証を紛失したり汚してしまった場合は、申請により再交付します。
用紙ダウンロード
福祉医療費受給者証再交付申請書
福祉医療費受給者証再交付申請書【記入例】
印刷するときの用紙
用紙サイズ(A4)
用紙の種類(白紙・再生紙)
申請に必要なもの
申請者の本人確認ができるもの(運転免許証、マイナンバーカード、障害者手帳等)
※代理人が申請する場合は、代理人の本人確認ができるもの
記入方法
枠内には、受給者の住所・氏名等を記入してください。
申請者も、受給者の住所・氏名等を記入してください。受給者が未成年の場合は、親権者の住所・氏名等を記入してください。
代筆や代理人による申請もできます。
手数料
不要です。
申請場所
大館市市民部保険課 医療給付係
〒017-8555
秋田県大館市字中城20番地
TEL:0186-43-7046
比内総合支所 市民生活係
〒018-5792
秋田県大館市比内町扇田字新大堤下93番地6
TEL:0186-43-7094