福祉医療費助成を受けているかたが次の場合に該当するときは、申請により保険診療の自己負担分の給付が受けられます。
- 県外の医療機関を受診したとき
- やむを得ない理由で福祉医療費受給者証を持たずに医療機関を受診したとき
- 医療用装具（コルセットなど）を作成したとき
- 未熟児養育医療などの公費負担医療制度の自己負担分を支払ったとき
※健康保険が適用されない治療や薬の容器代、文書料や入院時の食事代などは対象になりません。
※健康保険からの高額療養費や附加給付金等がある場合は、その給付を受けた残りが自己負担分となります。
申請に必要なもの
- 健康保険情報がわかるもの ※資格確認書、資格情報のお知らせなど
- 福祉医療費受給者証
- 領収書原本
- はんこ（認印）※スタンプ印は不可
- 受給している公費負担医療（自立支援医療、特定医療（指定難病）など）がある場合は、その受給者証や自己負担上限額管理票
- 補装具費用の申請の場合は、医師の診断書と加入健康保険からの療養費支給決定通知書の写し
※初めて申請するときは、次の２点も必要です。
- 振込先の通帳
- 債権者登録申請書（右上のメニュー＞ダウンロード＞会計課会計係よりダウンロードしてください。）
申請書ダウンロード
申請書は窓口に用意していますが、郵送で申請する場合など、申請書の印刷が必要なときはこちらをＡ４サイズの白紙、再生紙に印刷してください。
福祉医療費支給申請書 [PDF:96.5KB]
福祉医療費支給申請書【記入例】 [PDF:164KB]
加入している健康保険が社会保険または国保組合のかたは、以下の同意書の提出も必要です。
同意書 [PDF:52KB]
同意書【記入例】 [PDF:86KB]
問い合わせ先
大館市市民部保険課 医療給付係
〒017-8555
秋田県大館市字中城２０番地
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０４６
比内総合支所 市民生活係
〒018-5792
秋田県大館市比内町扇田字新大堤下９３番地６
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０９４
田代総合支所 市民生活係
〒018-3595
秋田県大館市早口字上野４３番地１
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０９９