郵便等投票証明書の交付申請書(代理記載用)

 身体障害者手帳や戦傷病者手帳をお持ちで身体に重度の障害のあるかた、または介護保険被保険者証の要介護状態区分が「要介護5」と記載されているかたで手や目に重度の障害のあるかたは、自宅で郵便等による投票を代理記載で行うことができます。この場合、事前に郵便等投票証明書(代理記載用)の発行手続きが必要となります。

用紙ダウンロード

郵便等投票証明書交付申請書(代理記載用)(PDF形式/73KB)
代理記載人となるべき者の届出書(PDF形式/60KB)
同意書および宣誓書(代理記載人用)(PDF形式/39KB)

印刷するときの用紙

  • 用紙サイズ:A4
  • 用紙の種類:白紙、再生紙

申請に必要なもの

  1. 郵便等投票証明書交付申請書-代理記載用-・・・このホームページ上の申請書をご利用ください。
  2. 代理記載人となるべき者の届出書・・・このホームページ上の届出書をご利用ください。

  3. 同意書および宣誓書・・・このホームページ上の届出書をご利用ください。

  4. 身体障害者手帳、戦傷病者手帳、介護保険の被保険者証または両下肢等の障害の程度を証明する書面の中から一つと上肢もしくは視覚障害の程度を証明する書面の添付が必要です。

    詳しくは選挙管理委員会までお問い合わせください。

記入方法

  • 郵便等投票証明書交付申請書-代理記載用-ほか関係する全部で3種類(上記、申請に必要なもの1~3)の用紙に必要事項をご記入ください。
  • 記入に際し、代理記載人氏名については必ず代理記載人本人が書いてください。

申請届出場所

  • 大館市選挙管理委員会事務局
    <郵送の場合>
    〒017-8555
    秋田県大館市字中城20番地
    大館市選挙管理委員会事務局 宛

手数料

  • 手数料は不要です。

その他

  1. 郵送による手続きには日数を要します。できるだけ早めに手続きをしてください。
    ※ FAX、e-mailは不可
    ご家族などが書類を持参のうえ、直接来庁により提出することもできます。
  2. 選挙が行われる際には、投票用紙の請求(投票日の4日前までに)が別途必要です。