予防接種委任状

予防接種を受けるときは保護者(父母)の同伴が原則ですが、やむを得ず保護者以外(祖父母など)が同伴する場合、委任状の提出が必要になります。委任状がない場合は、接種できません。委任状の様式は、健康推進課及び実施医療機関にも設置しています。

用紙ダウンロード

印刷するときの用紙

  • 用紙サイズ:A4
  • 用紙の種類:白紙・再生紙

申請に必要なもの

  • ありません

記入方法

  • 保護者(父母)以外のかたが予防接種に同伴する場合は、事前に委任状を保護者が記入して、接種日に持参してください。

申請届出場所

  • 実施医療機関

手数料

  • 無料