予防接種を受けるときは保護者（父母)の同伴が原則ですが、やむを得ず保護者以外（祖父母など）が同伴する場合、委任状の提出が必要になります。委任状がない場合は、接種できません。委任状の様式は、健康課及び実施医療機関にも設置しています。
用紙ダウンロード
印刷するときの用紙
- 用紙サイズ：Ａ４
- 用紙の種類：白紙・再生紙
申請に必要なもの
- ありません
記入方法
- 保護者（父母）以外のかたが予防接種に同伴する場合は、事前に委任状を保護者が記入して、接種日に持参してください。
申請届出場所
- 実施医療機関
手数料
- 無料