介護保険 各種届出書類一覧

以下の届出書類がダウンロードできるようになりましたので、ご活用ください。

介護給付費過誤申立依頼書（事業所向け）

介護給付費の請求で、一度決定済みの請求について取り下げを行う場合に提出する書類です。

介護保険 施設入退所連絡票（事業所向け）

介護保険施設に入所または退所した場合に提出する書類です。

介護保険 要介護・要支援認定申請取下書

介護保険のサービスを利用するために申請したが、本人がサービスの利用を希望しなくなった、病院に入院にしていて、退院の見込みがあったので申請したが、病状が急変し退院できなくなったなど、要介護・要支援認定申請をしていたが、認定の必要がなくなった場合に提出する書類です。

介護保険 被保険者証等再交付申請書

紛失等により、被保険者証等の再交付が必要な場合に提出する書類です。

介護保険被保険者証等転送依頼書

住民票と居住している住所が異なり、実際に居住している住所に被保険者証や負担割合証を送ってほしい場合に提出する書類です。

介護保険料・高額サービス費通知書転送依頼書

住民票と居住している住所が異なり、実際に居住している住所に通知書類を送ってほしい場合に提出する書類です。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

介護保険の要介護認定を受けた後、居宅介護支援事業所が決まった際に提出する書類です。
また、要支援から要介護に区分が変更になった、居宅介護支援事業所を変えたなど、変更があった場合も届け出が必要です。
届け出は、居宅介護支援事業所を通していただくと便利です。

要介護認定関係資料提供依頼書（事業所向け）

居宅介護支援事業所などが要介護認定関係資料の提供を依頼する場合に提出する書類です。
依頼条件や申請方法など詳しくは介護保険係担当者までご確認ください。

介護保険（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

介護保険の要介護認定を受けているかたが、福祉用具を購入し、購入した分の費用を支給申請する際に提出する書類です。
福祉用具購入を希望されるかたは、ケアマネジャーへご相談ください。

購入できる福祉用具

  • 腰掛便座（補高、立ち上がり補助、居室利用型）
  • 入浴補助用具（いす、手すりなど）
  • 自動排泄処理装置の交換可能部品
  • 簡易浴槽（空気式、折り畳み式）
  • 移動用リフトのつり具の部分
  • 排泄予測支援機器
  • スロープ（工事を伴わないもの）
  • 歩行器
  • 歩行補助つえ

※県の指定を受けている事業者からの購入が対象となりますので、ご注意ください。

 介護保険（介護予防）住宅改修費支給申請書

介護保険の要介護認定を受けているかたが、住宅改修を行い、工事の費用を支給申請する際に提出する書類です。

※住宅改修を行う前に事前申請が必要です。ケアマネジャーにご相談ください。

支給対象となる改修の内容

  • 廊下や階段、浴室やトイレなどへの手すりの取り付け
  • 段差を解消するためのスロープの設置など
  • 滑り防止などのための床または通路面の材料の変更
  • 引き戸などへの扉の交換
  • 和式便器から洋式便器への交換
  • その他、上記の工事に付帯して必要な工事

短期入所半数超え利用承認・利用解除の届け出（事業所向け）

短期入所サービスが認定有効期間の半数を超える場合に提出する書類です。
詳しくは注意事項をご覧ください。

認定調査票（特記事項）の様式変更（事業所向け）

介護保険認定調査票の特記事項について、令和３年７月１日より提出していただく様式を変更します。調査票入力の際のフォーマットが必要なかたは、次のファイルをダウンロードして使用してください。

調査票の特記事項の用紙が不足した際は、次のファイルを印刷して使用してください。（印刷の際は、注意点を確認してください）

※上記入力用フォーマットを使用して記入する場合は「介護保険認定調査票（特記事項）用紙　フォーマット用」を使用してください。手書きの場合は「手書き用」を使用してください。

記入する際の注意事項

    • 上記のエクセルデータを、パソコンに保存してからご利用ください。
    • エクセル内に見本がありますので、参考にしてください。

このページに関するお問い合わせ

福祉部 長寿課 介護保険係

〒017-8555 秋田県大館市字中城20番地
TEL：0186-43-7055 FAX：0186-42-8532 e-mail：kaigo@city.odate.lg.jp