「乳幼児（未就学児）および小中高生等」「ひとり親家庭の児童」「身体障害者手帳や療育手帳をお持ちのかた」は、申請により福祉医療費受給者証を交付します。
健康保険証（マイナ保険証）と一緒に医療機関窓口へ提示すると、医療費の自己負担分の一部、または全額が助成されます。
※所得制限や障害の等級などそれぞれ要件があります。また、令和６年８月１日からそれぞれ制度改正がありますので、詳しくは下記リンクよりご確認いただくか、直接担当窓口へお問い合わせください。
【乳幼児および小中高生等の制度はこちら】 【ひとり親家庭の制度はこちら】 【心身障害者の制度はこちら】
用紙ダウンロード
A4サイズ、白紙（再生紙）の用紙に印刷してご利用ください。
新規に申請するかた、手帳の更新により改めて申請するかた
下記の「申請に必要なもの」とあわせて提出してください。
福祉医療費受給者証交付(更新)申請書 [PDF:135KB]
【記入例：乳幼児および小中高生等】 [PDF:208KB]
【記入例：ひとり親家庭の児童】 [PDF:180KB]
【記入例：身体障害者手帳等をお持ちのかた】 [PDF:176KB]
所得確認が必要なかた（転入のかた等）
転入等の理由で、大館市で所得を確認できない場合に、マイナンバーによる所得照会を希望するかたは同意書が必要です。
同意書 [PDF:77KB]
【記入例：乳幼児および小中高生等】 [PDF:122KB]
【記入例：ひとり親家庭の児童】 [PDF:121KB]
【記入例：身体障害者手帳等をお持ちのかた】 [PDF:121KB]
住所や加入している健康保険などが変更になったとき
変更の届出が必要です。
住所・保険等変更届書 [PDF:57KB]
【記入例】 [PDF:75KB]
福祉医療費受給者証の送付先を変更したいとき
変更の届出が必要です。
送付先登録申請書 [PDF:123KB]
申請に必要なもの
- 受給されるかたの健康保険証等（注）
（注）健康保険証等：保険証、資格情報のお知らせ（A4サイズのもの）、資格確認書 ※マイナンバーカードのみでは受付できません。
- はんこ ※スタンプ印は不可
- 身体障害者手帳や療育手帳（お持ちのかたのみ）
- 精神障害者保健福祉手帳と自立支援医療（精神通院）受給者証（お持ちのかたのみ）
記入方法
太枠の中を記入してください。
代筆や代理人による申請もできますが、受給されるかたの名前で申請してください。
受給されるかたが未成年の場合は、親権者の名前で申請してください。
※同意書は必ず同意者本人が記入してください。
申請場所
保険課医療給付係
〒017-8555
秋田県大館市字中城２０番地
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０４６
比内総合支所市民生活係
〒018-5792
秋田県大館市比内町扇田字新大堤下９３番地６
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０９４
田代総合支所市民生活係
〒018-3595
秋田県大館市早口字上野４３番地１
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０９９
その他
転入されたかたは、マイナンバーによる所得照会のための「同意書」または「所得・課税証明書」が必要な場合があります。
（転入時期により必要な場合がありますので、お問い合わせください。）