「乳幼児（未就学児）および小中高生等」「ひとり親家庭の児童」「身体障害者手帳等をお持ちのかた」は、申請により福祉医療費受給者証を交付します。マイナ保険証などと一緒に医療機関窓口へ提示すると、医療費の自己負担分の一部、または全額が助成されます。
※所得制限や障害の等級などの要件があります。詳しくは下記リンクよりご確認いただくか、直接担当窓口へお問い合わせください。
【乳幼児および小中高生等の制度はこちら】 【ひとり親家庭の制度はこちら】 【心身障害者の制度はこちら】
用紙ダウンロード
Ａ４サイズ、白紙（再生紙）の用紙に印刷してご利用ください。
新規に申請するかた・手帳の更新により改めて申請するかた
下記の「申請に必要なもの」とあわせて提出してください。
福祉医療費受給者証交付(更新)申請書 [PDF:135KB]
【記入例：乳幼児および小中高生等】 [PDF:208KB]
【記入例：ひとり親家庭の児童】 [PDF:180KB]
【記入例：身体障害者手帳等をお持ちのかた】 [PDF:176KB]
所得確認が必要なかた（転入のかたなど）
転入などの理由で、市で所得を確認できない場合に、マイナンバーを利用した情報連携による所得照会を希望するかたは同意書が必要です。
同意書 [PDF:77KB]
【記入例：乳幼児および小中高生等】 [PDF:122KB]
【記入例：ひとり親家庭の児童】 [PDF:121KB]
【記入例：身体障害者手帳等をお持ちのかた】 [PDF:121KB]
住所や加入している健康保険などが変更になったとき
変更の届出が必要です。
住所・保険等変更届書 [PDF:57KB]
【記入例：住所・保険等変更届書】 [PDF:75KB]
福祉医療費受給者証の送付先を変更したいとき
変更の届出が必要です。
送付先登録申請書（記入例付き） [PDF:123KB]
申請に必要なもの
- 受給されるかたの健康保険情報がわかるもの ※資格確認、資格情報のお知らせなど
- はんこ ※スタンプ印は不可
- 身体障害者手帳や療育手帳 ※お持ちのかたのみ
- 精神障害者保健福祉手帳と自立支援医療（精神通院）受給者証 ※お持ちのかたのみ
記入方法
記入例を参考に太枠の中を記入してください。
代筆や代理人による申請もできますが、受給されるかたの名前で申請してください。
受給されるかたが未成年の場合は、親権者の名前で申請してください。
※同意書は必ず同意者本人が記入してください。
その他
転入されたかたは、マイナンバーを利用した情報連携による所得照会を行うための「同意書」または「所得・課税証明書」が必要です。転入時期により必要な年度が異なりますので、詳しくはお問い合わせください。
申請場所
保険課 医療給付係
〒017-8555
秋田県大館市字中城２０番地
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０４６
比内総合支所 市民生活係
〒018-5792
秋田県大館市比内町扇田字新大堤下９３番地６
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０９４
田代総合支所 市民生活係
〒018-3595
秋田県大館市早口字上野４３番地１
ＴＥＬ：０１８６－４３－７０９９